**Abstract**
L’acne keloidalis nuchae (AKN) è una follicolite cicatriziale cronica che colpisce la regione occipitale. È caratterizzata dalla formazione di papule e pustole che evolvono progressivamente in masse simili a tumori. Nei casi iniziali può essere gestita con trattamento medico, che può richiedere mesi, ma spesso le lesioni recidivano. Nei casi più gravi, l’escissione chirurgica rappresenta il trattamento principale. Nel nostro caso, proponiamo un approccio in più fasi per la gestione degli stadi avanzati di AKN. Questo include l’escissione profonda della lesione fino al tessuto sottocutaneo profondo, con applicazione di terapia a pressione negativa (NPWT) per una settimana, seguita dalla copertura del difetto con un innesto cutaneo a spessore parziale e ulteriore NPWT per un’altra settimana. Questo approccio ha permesso una guarigione più rapida senza recidive rispetto ad altre tecniche, come la guarigione per seconda intenzione. A nostra conoscenza, questo è uno dei casi più estesi riportati in letteratura.
**Introduzione**
L’acne keloidalis nuchae (AKN) è una forma cronica di follicolite e perifollicolite. Colpisce la regione della nuca e provoca multiple papule pruriginose che si infettano facilmente, portando ad alopecia cicatriziale e placche simili a cheloidi [1]. Il termine AKN è improprio, poiché non è causata dall’acne e non vi è una vera formazione di cheloidi. Inoltre, la presenza concomitante di cheloidi in altre sedi è rara. L’AKN è più frequente nei maschi di origine africana. Fu descritta per la prima volta da Kaposi nel 1869 come “dermatitis papillaris capillitii” [2]. Sono state proposte diverse teorie eziologiche: alcune la descrivono come una forma meccanica di follicolite, mentre altre la collegano alla sindrome metabolica [3].
Sono state descritte molteplici modalità di trattamento, tra cui steroidi topici o intralesionali, retinoidi, cicli prolungati di antibiotici orali (in particolare rifampicina e clindamicina) e radioterapia. Le opzioni chirurgiche includono escissione con chiusura primaria, escissione con guarigione per seconda intenzione, escissione con innesto immediato e utilizzo di espansori tissutali. Tuttavia, ottenere risultati soddisfacenti e il controllo della malattia rimane difficile [4].
Presentiamo qui un approccio in due fasi in un caso grave che ha mostrato un buon controllo della malattia senza evidenza di recidiva dopo un lungo follow-up.
**Presentazione del caso**
Un uomo caucasico di 58 anni, non fumatore, con storia di diabete mellito di tipo 2, si è presentato al reparto di chirurgia plastica dello St. George’s Hospital con una storia di 12 mesi di piccole papule nella regione della nuca, comparse dopo aver cambiato barbiere. Il medico curante aveva prescritto un ciclo di antibiotici orali per un mese senza risposta. Alla valutazione, quasi tutta la regione occipitale era sostituita da un voluminoso rigonfiamento con infezione secondaria. È stato prescritto un ciclo orale di rifampicina e clindamicina con buon controllo dell’infezione. Inoltre, su consiglio dermatologico, sono stati somministrati dapsone e isotretinoina per un anno con scarsi benefici.
Il paziente ha quindi optato per un trattamento chirurgico per risolvere la deformità. L’intervento è stato eseguito in due fasi: la prima ha previsto l’escissione completa della lesione e l’applicazione della NPWT. Una settimana dopo è stato eseguito un innesto cutaneo a spessore parziale (SSG) con nuova applicazione di NPWT. Il decorso post-operatorio è stato regolare, ad eccezione della necessità di trasfusione di sangue a causa di significativa perdita ematica intraoperatoria e della formazione di tessuto di ipergranulazione trattato con steroidi topici. Tutte le aree sono guarite in meno di otto settimane dall’innesto, senza recidiva dopo otto mesi di follow-up.
**Discussione**
L’AKN comporta una significativa morbilità. Le principali problematiche includono cicatrici, alopecia e cattivo odore dovuto a infezioni batteriche ricorrenti. Sebbene la fisiopatologia non sia completamente nota, le possibili cause includono rasature ravvicinate, irritazione meccanica costante (ad esempio dai colletti delle camicie) e infezioni batteriche croniche a bassa intensità. Può anche rappresentare una manifestazione cutanea della sindrome metabolica.
Negli stadi iniziali, modifiche dello stile di vita (come perdita di peso, evitare tagli di capelli troppo corti e colletti stretti) associate a terapia medica possono essere utili. Il trattamento medico comprende steroidi topici o intralesionali, antibiotici e/o isotretinoina orale. Tuttavia, i casi avanzati raramente rispondono a queste misure. La radioterapia ha un ruolo limitato a causa del rischio aumentato di tumori cutanei e neoplasie testa-collo, specialmente nelle lesioni estese [6].
L’escissione chirurgica è il trattamento principale nei casi avanzati. Studi suggeriscono che la distruzione subfollicolare riduce il rischio di recidiva; pertanto, è raccomandata un’escissione profonda fino al tessuto sottocutaneo o alla fascia [7]. Le opzioni ricostruttive includono chiusura primaria, guarigione per seconda intenzione o copertura con innesto cutaneo. La chiusura primaria è difficile nei difetti ampi e può limitare il movimento del capo o causare deiscenza della ferita. La guarigione per seconda intenzione è valida ma richiede tempi lunghi (fino a 12 settimane nei casi gravi). L’innesto immediato può fallire se il letto della ferita non è adeguato.
È stato anche descritto l’uso di espansori tissutali, seguito da escissione e copertura con lembo espanso, con buoni risultati, ma con possibili complicanze come infezioni ed esposizione dell’espansore [8].
Proponiamo un approccio in più fasi: escissione profonda iniziale con NPWT per una settimana, seguita da innesto cutaneo e ulteriore NPWT per una settimana. Questo ha consentito l’80% di guarigione in due settimane e la guarigione completa in meno di due mesi, senza recidive a otto mesi.
Questo approccio riduce la necessità di medicazioni prolungate e migliora le condizioni del letto della ferita, aumentando il successo dell’innesto. Tuttavia, è importante considerare che l’escissione con bisturi può causare perdite ematiche significative; l’uso dell’elettrocauterio può essere utile [9].
**Conclusioni**
L’AKN è una patologia difficile da trattare. Gli stadi iniziali possono essere gestiti con terapia medica, mentre nei casi avanzati l’escissione chirurgica è il trattamento di scelta. L’approccio in più fasi rappresenta una strategia efficace, soprattutto nei casi estesi, permettendo una guarigione più rapida rispetto alla seconda intenzione e riducendo il rischio di recidiva.
