Anamnesi patologica attuale:
Un uomo di 53 anni si presenta al pronto soccorso di una struttura comunitaria lamentando mal di gola, difficoltà nella deglutizione, raucedine e odinofagia progressivamente peggiorati nell’arco di 5 giorni. Riferisce che i sintomi erano iniziati due settimane prima con singhiozzo incoercibile e un sapore amaro nella parte posteriore della lingua durante i pasti. In quell’occasione si era rivolto al proprio medico di base, che aveva prescritto clorpromazina e omeprazolo per sospetto reflusso gastroesofageo. I sintomi erano migliorati temporaneamente, ma successivamente il paziente ha sviluppato difficoltà a deglutire anche le proprie secrezioni, motivo per cui si è recato in pronto soccorso.
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### Reperti significativi:
All’esame obiettivo, il paziente era seduto in posizione eretta, tenendo una bacinella da vomito piena di saliva. La voce era marcatamente rauca. L’esame del distretto testa-collo evidenziava eruzioni vescicolari sul cuoio capelluto sinistro nel dermatomo V1 e sul processo mastoideo sinistro (Immagini 1 e 2). Erano inoltre presenti lesioni vescicolari nel lato sinistro dell’orofaringe posteriore, senza superamento della linea mediana (Immagine 3). Si osservava anche una massa nella regione peritonsillare sinistra, sospetta per ascesso peritonsillare, con lieve deviazione dell’ugola verso destra. I parametri vitali erano: temperatura 99,0°F; frequenza cardiaca 75 bpm; pressione arteriosa 135/80 mmHg; frequenza respiratoria 16 atti/min; saturazione di ossigeno 99% in aria ambiente.
Per il sospetto di infezione profonda degli spazi cervicali, è stata eseguita una TC del collo con mezzo di contrasto EV. La TC ha mostrato una massa parapharingea sinistra con lieve deviazione della via aerea verso destra. La lesione misurava circa 5 cm di lunghezza e 2 cm di diametro. Il radiologo ha suggerito che si trattasse verosimilmente di un processo infiammatorio del tessuto peritonsillare, senza poter escludere una neoplasia.
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### Discussione:
È stata formulata una diagnosi clinica di infezione da virus varicella-zoster (VZV) sulla base dei reperti cutanei. In questo caso erano coinvolti il nervo glossofaringeo (nervo cranico IX), il nervo vago (nervo cranico X) e i nervi cervicali C2 e C3.
Il coinvolgimento del nervo glossofaringeo causa odinofagia, disgeusia e perdita del riflesso faringeo ipsilaterale. Il coinvolgimento del nervo vago provoca raucedine, difficoltà nella deglutizione e, raramente, singhiozzo incoercibile. Durante il singhiozzo, le vie afferenti passano attraverso il nervo vago e il nervo frenico, mentre il nervo frenico (C3–C5) rappresenta la principale via efferente.
Il paziente presentava odinofagia e disgeusia correlabili al nervo cranico IX, oltre a raucedine e singhiozzo persistente associati al nervo cranico X. La lesione occupante spazio osservata alla TC, adiacente alla carotide esterna e alla vena giugulare interna, è stata interpretata come possibile edema infiammatorio del nervo vago, che decorre all’interno della guaina carotidea.
L’herpes zoster occipitocollare (C2 e C3) coinvolge il cuoio capelluto posteriore, la regione mastoidea e il padiglione auricolare. Le branche di questi nervi comunicano con il nervo facciale (VII) e il nervo vago (X), contribuendo ai sintomi osservati.
Lo zoster disseminato è definito dalla presenza di 20 o più vescicole al di fuori del dermatomo primario e di quelli adiacenti; questo paziente non soddisfaceva tale criterio.
La disfagia era probabilmente dovuta a una combinazione di deficit del nervo IX e dolore associato alla massa peritonsillare. Il singhiozzo era verosimilmente un sintomo prodromico dovuto all’irritazione del nervo vago. Ad oggi sono descritti solo sei casi simili. La diagnosi può risultare difficile quando le manifestazioni dermatologiche non sono evidenti nelle fasi iniziali.
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### Trattamento e decorso:
Il paziente è stato trattato con 125 mg di metilprednisolone EV, 60 mg di ketorolac intramuscolare e 4 mg di morfina EV. Dopo il trattamento, il dolore è migliorato e il paziente è stato in grado di tollerare l’assunzione orale e gestire le secrezioni.
È stata consultata l’otorinolaringoiatria, che ha raccomandato dimissione con valaciclovir 1 g per via orale due volte al giorno, prednisone 40 mg al giorno e lidocaina viscosa al 4%, con follow-up dopo due giorni.
A distanza di mesi, il paziente risultava in netto miglioramento con risoluzione completa dei sintomi. Non è stata ripetuta la TC per la risoluzione clinica attribuita all’infezione acuta da zoster.
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### Argomenti:
Herpes Zoster, malattie infettive, nervi cranici, testa e collo.
